Kosten und Krankenkasse
Zahlt die Krankenkasse ein FES-System?
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Ja, die gesetzliche Krankenkasse kann ein FES-System als Hilfsmittel übernehmen, entscheidet aber im Einzelfall: Grundlage ist der Anspruch auf Hilfsmittel nach § 33 SGB V, und FES-Geräte sind im Hilfsmittelverzeichnis gelistet.1,2 Üblich sind eine ärztliche Verordnung, eine Testphase und dann der Antrag über den Versorger.
Worauf der Anspruch beruht
Versicherte haben Anspruch auf Hilfsmittel, die den Erfolg der Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen.1Was das für Ihren Antrag bedeutet, klären Sie am besten mit einer Beratungsstelle.
Was ein FES-System ist und wie es wirkt, erklärt Was ist FES? Das Hilfsmittelverzeichnis führt FES-Geräte in der Produktuntergruppe 09.37.04.2Was das Verzeichnis für Ihren Einzelfall bedeutet, lassen Sie sich im Zweifel erklären.
Der Antrag Schritt für Schritt
So läuft eine FES-Versorgung in der Regel ab. Je nach Kasse und Versorger kann die Reihenfolge abweichen.
Schritt 1
Ärztliche Verordnung
Ausgangspunkt ist eine ärztliche Verordnung. Was darauf stehen sollte, klären Sie mit der verordnenden Praxis oder dem Versorger.
Schritt 2
Versorger und Testphase
Ein Sanitätshaus oder Versorger stellt das Gerät für eine Testphase. Was dabei geprüft wird, steht unter Fußheberschwäche.
Schritt 3
Antrag und Kostenvoranschlag
Der Antrag geht mit Kostenvoranschlag an die Kasse. Welche Unterlagen dazugehören und wer ihn einreicht, hängt von Kasse und Versorger ab – fragen Sie beide.
Schritt 4
Entscheidung der Kasse
Die Kasse genehmigt, fordert Unterlagen nach oder lehnt ab. Fristen siehe unten. Bei Ablehnung: Widerspruch.3
Was die Testphase prüft, steht unter Fußheberschwäche: Die Testphase. Worauf Sie bei der Wahl des Versorgers achten können, unter Anbieter im Vergleich.
Wie lange die Kasse Zeit hat
- Drei Wochen nach Antragseingang muss die Kasse entscheiden; schaltet sie den Medizinischen Dienst ein, fünf Wochen. Die Kasse muss Sie darüber rechtzeitig und mit Begründung informieren.3
- Genehmigungsfiktion: Versäumt die Kasse die Frist ohne ausreichenden Grund, gilt der Antrag als genehmigt.3 Ob das in Ihrem Fall greift, hängt von weiteren Voraussetzungen ab – lassen Sie sich dazu beraten.
- Nachweis: Bewahren Sie einen Nachweis darüber auf, wann Ihr Antrag bei der Kasse eingegangen ist.
Zuzahlung und Preise
- Zuzahlung: Bei Hilfsmitteln zahlen Erwachsene zehn Prozent des Abgabepreises, mindestens fünf und höchstens zehn Euro, nicht mehr als die Kosten des Hilfsmittels.4 Ob das Gerät gekauft oder leihweise gestellt wird und wie sich das auf die Zuzahlung auswirkt, erfahren Sie bei Ihrer Kasse.
- Preis: Was ein System kostet, hängt von Gerät, Versorger und Zubehör wie Elektroden ab. Einen Kostenvoranschlag erhalten Sie vom Versorger.
- Privat versichert: Bei privater Krankenversicherung hängt die Erstattung vom Tarif ab. Klären Sie die Kostenübernahme vor der Versorgung mit Ihrer Versicherung.
Häufige Fragen
Was kann ich tun, wenn die Kasse ablehnt?
Sie können innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Wie das geht, steht unter Widerspruch gegen die Ablehnung.
Die Kasse sagt, eine Orthese reicht. Stimmt das?
Das lässt sich nur im Einzelfall beurteilen. Dokumentieren Sie, wie Sie mit beiden Versorgungen im Alltag zurechtkommen, etwa in der Testphase. Den Vergleich beider Versorgungen finden Sie unter Orthese oder FES?
Wie lange dauert die Entscheidung?
In der Regel drei Wochen, mit Gutachten des Medizinischen Dienstes fünf Wochen.3 In bestimmten Fällen können andere Fristen gelten – siehe Wie lange die Kasse Zeit hat.
Gilt das für Schlaganfall und MS gleichermaßen?
Der Antragsweg ist derselbe. Zu den Besonderheiten lesen Sie FES nach Schlaganfall und FES bei Multipler Sklerose.
Antrag abgelehnt?
Frist, Form, Begründung und wo Sie Unterstützung bekommen.
Quellen
- Gesetz§ 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) – Hilfsmittel. Zur Quelle
- GKV-HilfsmittelverzeichnisGKV-Spitzenverband. Hilfsmittelverzeichnis, Produktuntergruppe 09.37.04 „Elektrostimulationsgeräte zur funktionellen Elektrostimulation (FES)“, Anforderungen gemäß § 139 SGB V. Änderungsdatum 30.09.2022. Zur Quelle
- Gesetz§ 13 Absatz 3a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) – Entscheidungsfristen der Krankenkasse und Genehmigungsfiktion. Zur Quelle
- Gesetz§ 33 Absatz 8 und § 61 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) – Zuzahlung bei Hilfsmitteln. Zur Quelle