Ablehnung und Widerspruch
Krankenkasse lehnt ab: Widerspruch einlegen
Zuletzt geprüft am
Lehnt die Krankenkasse Ihr FES-System ab, können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids schriftlich Widerspruch einlegen.1 Die Begründung dürfen Sie nachreichen – wichtig ist zunächst, die Frist zu wahren.
Frist und Form
Drei Dinge entscheiden, ob der Widerspruch überhaupt geprüft wird.
Ein Monat
Die Frist beginnt mit dem Zugang des Bescheids.1 Fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung oder ist sie fehlerhaft, gilt ein Jahr.2
Schriftlich
Legen Sie den Widerspruch schriftlich ein und nennen Sie Datum und Aktenzeichen des Bescheids.1 Bewahren Sie einen Nachweis auf, wann Ihr Widerspruch bei der Kasse eingegangen ist.
Erst fristwahrend, dann begründen
Ein kurzer Satz genügt, um die Frist zu wahren. Die ausführliche Begründung und ärztliche Unterlagen können Sie nachreichen.4
So begründen Sie den Widerspruch
Gehen Sie auf die Gründe im Bescheid ein. Bei FES-Systemen lehnen Kassen häufig mit dem Argument ab, eine Orthese reiche aus oder der Nutzen sei nicht belegt.
- Ärztliche Stellungnahme: Bitten Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt um eine Stellungnahme, die auf die Gründe im Bescheid eingeht. Was sie enthalten sollte, hängt vom Einzelfall ab.
- Ergebnis der Testphase: Gehstrecke, Gangbild, Stürze und Alltag mit und ohne Gerät. Was die Testphase prüft, steht unter Fußheberschwäche: Die Testphase.
- Vorteil im Alltag: Ob und welchen Vorteil das FES-System gegenüber einer Orthese für Sie hat, ist eine Frage des Einzelfalls. Beschreiben Sie konkret, was Ihnen das Gerät im Alltag ermöglicht und eine Orthese nicht.
- Hilfsmittelverzeichnis: Welche Rolle das Verzeichnis für Ihren Anspruch spielt, lassen Sie sich im Zweifel von einer Beratungsstelle erklären.
Hilfe beim Formulieren bekommen Sie bei den unten genannten Beratungsstellen – siehe Wo Sie Hilfe bekommen.
Einzelfall statt Regel
Ob ein FES-System übernommen werden muss, wird immer im Einzelfall entschieden. Entscheidungen zu anderen Fällen lassen sich nicht ohne Weiteres übertragen. Ob es Entscheidungen gibt, die zu Ihrem Fall passen, kann eine Beratungsstelle oder eine Fachanwältin bzw. ein Fachanwalt für Sozialrecht einschätzen.
Zur Kostenübernahme bei MS siehe auch FES bei Multipler Sklerose.
Was nach dem Widerspruch kommt
- Abhilfe oder Widerspruchsbescheid: Die Kasse gibt dem Widerspruch statt oder bestätigt die Ablehnung per Widerspruchsbescheid. Wie lange das dauert, ist unterschiedlich. Wenn Sie lange nichts hören, fragen Sie nach und lassen Sie sich beraten, welche Möglichkeiten Sie haben.
- Klage: Gegen den Widerspruchsbescheid können Sie innerhalb eines Monats beim Sozialgericht klagen.5 Ob dabei Kosten entstehen und wie lange ein Verfahren dauert, klären Sie am besten mit einer Beratungsstelle oder anwaltlich.
- Parallel: Prüfen Sie, ob eine Zwischenlösung wie eine Orthese infrage kommt – siehe Orthese oder FES?
Wo Sie Hilfe bekommen
- Unabhängige Patientenberatung (UPD): kostenfrei unter 0800 011 77 22.3
- Sozialverbände wie VdK oder SoVD vertreten Mitglieder auch im Widerspruchs- und Klageverfahren.4
- Verbraucherzentrale: allgemeine Informationen zu Hilfsmitteln und Ablehnungen.4
Die kurze Antwort auf „Was tun bei Ablehnung?“ finden Sie auch unter Häufige Fragen. Was die Forschung zur Wirkung sagt und was Sie davon in der Begründung nutzen können, steht unter Was ist FES?
Häufige Fragen
Ich habe die Monatsfrist verpasst. Was nun?
Prüfen Sie zunächst, ob der Bescheid eine korrekte Rechtsbehelfsbelehrung enthielt – davon hängt ab, welche Frist gilt.2 Lassen Sie sich im Zweifel beraten, etwa bei der Unabhängigen Patientenberatung.
Gibt es einen Musterbrief?
Auf dieser Seite nicht. Unterstützung beim Formulieren bekommen Sie bei Sozialverbänden und Beratungsstellen – siehe Wo Sie Hilfe bekommen.
Kostet der Widerspruch etwas?
Ob Kosten entstehen, hängt vom Verfahren und von anwaltlicher Unterstützung ab. Lassen Sie sich dazu vorab beraten, etwa bei der Unabhängigen Patientenberatung oder einem Sozialverband.
Die Kasse hat gar nicht geantwortet. Gilt das als Genehmigung?
Unter bestimmten Voraussetzungen ja. Die Fristen und ihre Grenzen erklärt Wie lange die Kasse Zeit hat.
Wie läuft der Antrag eigentlich?
Verordnung, Testphase, Fristen und Zuzahlung im Überblick.
Quellen
- Gesetz§ 84 Sozialgerichtsgesetz (SGG) – Widerspruchsfrist von einem Monat. Zur Quelle
- Gesetz§ 66 Sozialgerichtsgesetz (SGG) – Jahresfrist bei fehlender oder fehlerhafter Rechtsbehelfsbelehrung. Zur Quelle
- BeratungsstelleStiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD). Kostenfreies Beratungstelefon 0800 011 77 22. Zur Quelle
- VerbraucherinformationVerbraucherzentrale. Hilfsmittel – Was tun bei Ablehnung der Krankenkasse? Zur Quelle
- Gesetz§ 87 Sozialgerichtsgesetz (SGG) – Klagefrist von einem Monat nach Widerspruchsbescheid. Zur Quelle